Forbrugernr

Forbrugsadresse *

Overtagelsesdato *

Evt. Målernr.

Sælgers navn *

Adresse *

Postnr og By *

Telefon/mobil *

E-mail *

Sælgers Bankreg. og konto

Ny ejers navn *

Ny ejers adresse *

Postnr og By *

Telefon/mobil *

E-mail

Målerstand *

Aflæsningsdato *

Bemærkning